فرم اولیه درخواست عضویت در انجمن


همکاران محترمی که تقاضای عضویت در انجمن را منطبق بر فصل سوم، ماده هشت، اساسنامه دارند، لطفاً فرم زیر را برای بررسی اولیه تکمیل نمایند. پس از بررسی در دبیرخانه انجمن و تکمیل مدارک و اطلاعات هویتی، نسبت به تأیید عضویت ایشان اقدام خواهد شد.

هشدار مهم: اطلاعاتی که اعضای محترم ثبت می نمایند باید عیناً با اطلاعات شناسنامه ای و کارت ملی مطابقت داشته باشد. در غیر این صورت ممکن است حق رأی در مجامع لغو گردد.

لطفاً توجه فرمایید: تکمیل نهایی عضویت هر متقاضی، در کمیسیون انجمن های علمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مشروط به ثبت نام مجزا در سامانه کمیسیون و تأیید نهایی توسط هیأت مدیره هر یک از انجمن های علمی مجاز به عضویت می باشد. آدرس سامانه مذکور: http://ima-net.ir

حق عضویت سالانه برای تمامی انواع عضویت، مبلغ 500 هزار ریال (50000 تومان) به صورت علی الحساب می باشد. 

لطفاً تا زمانی که درگاه پرداخت داخل سایت قابل استفاده شود، اعضای محترم با استفاده از همراه بانک یا دستگاه ATM یا حواله بانکی یا قبض فیزیکی، به حساب شماره 4961979334 به نام انجمن علمی انفورماتیک پزشکی ایران نزد بانک ملت - تهران، شعبه پل رومی، کد 65235 واریز فرموده و تصویر فیش یا رسید مربوطه را با ذکر نام و نام خانوادگی عضو متقاضی، به آدرس ایمیل irmia.info@gmail.com ارسال نمایند.
کد شبا: IR37-0120-0000-0000-4961-9793-34
کد بدون IR شبا: 370120000000004961979334

در صورتی که متعاقباً تغییری در حق عضویت سالانه صورت پذیرد، این موضوع به شکل مقتضی به تمامی اعضاء محترم اعلام خواهد شد.


  • {{value}}
نام به فارسی را بنویسید. نام به فارسی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام خانوادگی به فارسی را بنویسید. نام خانوادگی به فارسی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام به لاتین را بنویسید. نام به لاتین را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام خانوادگی به لاتین را بنویسید. نام خانوادگی به لاتین را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
جنسیت را انتخاب کنید.
کد ملی را بنویسید. کد ملی را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
شماره شناسنامه را بنویسید. شماره شناسنامه را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
تاریخ تولد شمسی را بنویسید. تاریخ تولد شمسی را کوچک‌تر از 15 حرف بنویسید. نگارش فیلد تاریخ تولد شمسی معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1402/12/03

لطفاً به صورت رشته مشابه 1358/11/19 وارد نمایید

نام پدر را بنویسید. نام پدر را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شهر محل سکونت را بنویسید. شهر محل سکونت را کوچک‌تر از 30 حرف بنویسید.
کشور محل سکونت را بنویسید. کشور محل سکونت را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.

لطفاً نام کشور را به فارسی بنویسید. (مثال: ایران، انگلستان، کانادا)

رشته تحصیلی را انتخاب کنید.

در صورتی که در چند رشته مدرک دارید، فقط بالاترین مدرک دانشگاهی خود را انتخاب نمایید.

مقطع تحصیلی پایان یافته را انتخاب کنید.
مقطع تحصیلی فعلی را انتخاب کنید.

در صورتی که در حال حاضر دانشجو هستید، مقطع تحصیلی فعلی خود را انتخاب کنید. در غیر این صورت گزینه آخر را انتخاب نمایید

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.
دانشگاه محل تحصیل را انتخاب کنید.
محل کار فعلی را بنویسید. محل کار فعلی را کوچک‌تر از 70 حرف بنویسید.

لطفاً به فارسی محل کار فعلی خود را خلاصه ذکر کنید.
مثال: شرکت فن آوری ... یا دانشگاه علوم پزشکی ...

شماره موبایل را بنویسید. شماره موبایل را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.

کمی صبر کنید...